뇌질환환자에서의 혈당조절                               한림의대 춘천성심병원 내분비내과 류 옥 현

당뇨병의 과거력이 없는 경우에도 스트레스나 급성질환 으로 인해 허혈성 뇌졸중환자에서 고혈당이 발생할 수 있으 며, 새로이 당뇨병이 진단되거나, 잘 조절되던 당뇨병이 급 성질환으로 인해 악화되어 고혈당이 발생할 수 있다. 

고혈 당은 당뇨병 동반 여부와 관계없이 뇌경색 병변의 크기를 증가시키는 등 예후에 나쁜 영향을 주며 혈전용해제 치료 시 뇌경색의 출혈성 변화를 증가시킨다

 초기 혈당이 180 mg/dL을 초과하는 고혈당을 동반한 경 우 뇌졸중 발생 즉시 고혈당을 치료하도록 권고하고 있다. 당뇨병이 없는 환자의 비열공성 경색(non-lacunar infarct)에 대해서는 적어도 3일 이상 치료하며, 혈당은 140~180 mg/dL을 목표로 조절한다. 혈당은 인슐린으로 조절하는 것 

교신저자: 류옥현, 200-704 강원도 춘천시 교동 153 한림대학교 춘천성심병원 내분비대사내과,

E-mail: ohryu30@medimail.co.kr 291 Korean Clinical Diabetes Section 

특집: 

당뇨병과 뇌질환 을 원칙으로 하나 구체적인 방법이나 프로토콜에 대한 권고 안은 없다. 일반적으로 포도당-인슐린-칼륨(glucose- insulin-potassium) 주입법 보다 정맥 내 인슐린 주입법을 권장하고 있는데 이는 정맥 내 인슐린 주입법이 혈당 강하 효과가 더욱 뛰어나기 때문이다. 그러나 실제 뇌졸중 치료 센터에서는 혈당 정도에 따라 속효성 인슐린을 피하로 주사 하는 슬라이딩 스케일(sliding scale insulin)법을 흔히 사용 하고 있다. 이는 시작이 쉽고 용이하기 때문이다. 그러나 저 혈당의 발생 위험이 증가하며, 지속적인 혈당 조절을 보장 할 수 없는 단점을 가지고 있다. 

혈당이 50 mg/dL 미만이거나 400 mg/dL을 초과하는 경 우 혈전용해제인 t-PA (tissue plasminogen activator) 치료 는 금기증으로 되어 있다. 여기서 제시된 혈당은 임의적인 수치이나 저혈당이나 고혈당이 급성 뇌졸중과 유사한 증상 을 초래할 수 있기 때문이다. 따라서 혈당이 50 mg/dL 미 만인 경우 포도당을 투여하여 교정해야 하며, 400 mg/dL을 초과하는 경우 인슐린을 주입하여 혈당을 낮추어야 한다. 저혈당이나 고혈당이 교정된 이후에도 지속적인 신경학적 증상이 동반되면 t-PA 치료를 고려한다.

혈당조절은 미세혈관합병증의 빈도를 낮추는 것으로 잘 알려져 있으나 뇌졸중 등 대혈관합병증의 발생이나 재발 에 미치는 효과에 대한 근거는 제한적이다. 그러나 뇌졸중 의 이차 예방과 뇌졸중환자에서의 미세혈관 합병증 예방을 위해 당화혈색소 7% 미만, 식전 혈당 90~130 mg/dL, 식후 혈당 180 mg/dL 미만으로 조절할 것을 원칙으로 한다. 

중증 저혈당의 과거력이 있는 경우, 여명이 짧은 경우, 뇌졸중의 후 유증이 심한 경우 혈당 조절 목표를 완화할 수 있다[11,12]. 출혈성 뇌졸중환자에서 초기 고혈당이 조기 사망이나 나 쁜 예후와 관련된다는 일부 관찰연구가 있으나 이와 관련된 중재 연구가 시행된 바 없어 혈당 조절 목표나 방법에 대한 근거가 부족하다. 거미막하출혈에서도 고혈당이 혈관경련수 축을 일으키고 나쁜 예후와 관련된다고 알려져 있어 출혈성 뇌졸중환자의 고혈당도 허혈성 뇌졸중환자의 급성기 치료 목표에 준해 치료할 수 있을 것이다[13,14]. 

치매환자에서의 혈당 조절 당뇨병은 인지기능 장애의 위험인자이며 혈관성치매와 알츠하이머병의 위험을 증가시키는 것으로 알려져 있다[2,3]. 혈당조절이 불량한 환자에서 인지기능 감소가 더 큰 것으로 나타나 혈당 조절과 인지기능 보전과의 관련성이 제시되고 있다[15]. 또한 당뇨병환자에서 중등도 이상의 반복적인 저 혈당도 인지기능 저하의 원인으로 추정되고 있다. 현재 혈당 조절이 인지기능 저하에 어떤 영향을 주는지 수행된 중재연구는 없다. 치매환자를 진료하는 의료진이나 가족 모두 혈당 관리에 적극적이지 않은 현실을 고려하면 고혈당으로 인해 환자의 인지기능 저하가 심화되고 다른 합 병증의 발생도 증가될 수 있다.

따라서 기능적인 독립성이 유지되거나 여명이 짧지 않다면 젊은 당뇨병환자에게 제시 되는 당화혈색소 7% 미만을 조절목표로 할 수 있다. 그러 나 인지기능이 현저히 저하된 환자에게는 조절 목표를 완화 해야 한다[12]. 

 자료: 강동경희대 

결 론 

급성기 뇌경색에서 180 mg/dL을 초과하는 고혈당은 당 뇨병 동반여부와 관계없이 교정해야 한다. 혈당 조절을 위 해 일반적으로 인슐린을 사용하며 저혈당이 발생하지 않도 록 적극적인 감시 또한 필요하다. 당뇨병은 뇌경색의 잘 알 려진 위험요인으로 재발을 방지하기 위해 금기사항이 없다 면 당화혈색소 7% 미만으로 관리한다. 혈당조절이 불량한 환자에서 인지기능 감소가 보고되고 있어 알츠하이머병이 나 혈관성치매환자에서도 질환의 진행을 막고 미세혈관합 병증을 줄이기 위해 적극적인 혈당 관리가 필요하나 저혈당 에 각별히 주의해야 한다.

분당서울대병원 신경과 한문구 교수, 서울아산병원 신경과 장준영 교수 연구팀은 국내 뇌졸중 다기관 코호트(Comprehensive Registry Collaboration for Stroke in Korea, CRCS-K)에 등록된 환자들 중 당뇨를 동반한 급성 뇌경색으로 혈전제거술을 받은 1,351명을 대상으로, 입원 당시의 당화혈색소 수치 혈액 속 산소운반물질인 헤모글로빈이 당화한 수치로 최근 3개월간의 혈당 평균치와 시술 이후 기능회복 정도를 비교 분석했다.

연구 결과 뇌경색 발병 전 혈당 조절 정도에 따라서 혈관의 혈전 제거술 이후 뇌경색이 커지거나, 출혈 등의 합병증이 동반되면서 증상이 악화될 위험이 다르게 나타났다. 혈당이 잘 조절된 경우 위험도가 23%에 그친 반면, 조절이 불량한 경우에는 31%로 보다 높았다.

뿐만 아니라 급성기 뇌경색에서 가장 중요한 치료인 ‘혈전제거술’을 통해 재개통 된 뇌경색 환자의 기능 회복에도 발병 전 일상적인 혈당 조절이 가장 중요한 역할을 하는 것으로 드러났다. 당화혈색소를 7.0% 이하로 조절한 경우, 뇌경색 환자의 후유증 없는 기능 회복 비율이 당화혈색소 7.0%를 넘는 경우와 비교해 47% 더 향상됐다. 당화혈색소 조절은 나이, 성별, 뇌경색의 아형, 정맥 내 혈전용해제 사용 여부, 재개통 정도와 무관하게 환자의 회복과 예후에 효과를 보이는 것으로 분석됐다.

출처 : 코리아헬스로그(https://www.koreahealthlog.com)

뇌경색 환자, 당뇨병 오래 앓을수록 치매발생 가능성 높아

한림대성심병원 신경과 이민우 교수(교신저자), 춘천성심병원 마취통증의학과 이재준 교수, 동탄성심병원 순환기내과 천대영 교수, 숭실대학교 정보통계보험수리학과 한경도 교수 등 연구팀은 2형 당뇨병 지속기간에 따른 치매 발생위험의 상관관계가 있음을 확인했다.

이민우, 이재준, 천대영 교수

뇌경색 환자는 당뇨병을 오래 앓을수록 치매 발생 위험이 커지는 것으로 나타났다. 그중에서도 비교적 젊은 연령대에서 당뇨병 지속 기간에 따른 치매 위험 상승은 뚜렷했다.

이번 연구는 SCIE 국제학술지 ‘Alzheimer's Research & Therapy(피인용지수: 8.0)’ 3월호에 게재됐다.

2형 당뇨병은 췌장에서 인슐린이 정상적으로 분비되지만, 혈당을 낮추는 기능이 떨어지는 대사 질환이다. 선천적으로 인슐린 분비 자체에 문제가 있는 1형 당뇨병과는 달리, 2형 당뇨병은 주로 성인기에 잘못된 식습관이나 운동 부족 등 생활습관 요인으로 발생한다.

연구팀은 2009년 국민건강보험공단에 등록된 40세 이상 남녀 데이터를 활용해 5년 이내 뇌경색이 발생한 11만 8790명을 7년 3개월간 추적 관찰했다. 대상자는 연령에 따라 40세 이상 64세 이하의 그룹1과 65세 이상의 그룹2로 나누어 조사했으며, 당뇨병 상태는 정상, 공복혈당장애, 신규 발병, 발병 5년 미만, 발병 5년 이상 총 5가지 유형으로 분류했다.

연구 결과, 2형 당뇨병 기간이 길수록 치매 발병률이 최대 1.5배까지 높은 것으로 나타났다. 치매 발병률만 단순 비교해보면 정상 15.3%에 비해, 2형 당뇨병 신규 발병은 17.7%(1.16배), 발병 5년 미만은 18.9%(1.24배), 발병 5년 이상은 23.0%(1.5배)로 확인됐다. 치매에 영향을 줄 수 있는 위험요인을 고려했을 때도 5년 이상 당뇨를 앓았던 환자는 치매 발생 위험이 46.7% 높았다.

뇌경색 환자의 당뇨병 상태에 따른 치매 발병률

또한 상대적으로 젊은 연령대인 그룹1(40-~64세)에서 2형 당뇨병 기간이 길수록 치매 발병률이 높아지는 현상이 심화됐다. 그룹1의 치매 발병률은 정상 4.5%, 공복혈당장애 4.3%, 2형 당뇨병 신규 발병 4.9%, 발병 5년 미만 6.3%, 발병 5년 이상 9.3%로 나타났다. 2형 당뇨병이 5년 이상 지속된 경우, 여러 변수를 통제한 후에도 정상 대비 위험도가 1.84배 높았다. 반면 고령층인 그룹2(65세 이상)에서는 치매 발생위험 증가 폭이 비교적 작았다.

연구팀은 허혈성 뇌경색 환자 가운데 당뇨병을 오랜 기간 앓은 경우, 치매 예방을 위한 조기 개입의 필요성을 강조했다. 당뇨병 유병 기간이 길수록 치매 위험이 높아지는 만큼 혈당 조절과 인지 기능에 대한 예방적 접근이 중요하다는 것이다.

이민우 교수는 “이번 연구를 통해 뇌경색 환자의 경우 해당 질환이 발병하기 전 2형 당뇨병의 지속 기간에 따라 치매 발생의 위험도가 유의미하게 증가함을 확인했다”며 “특히 젊은 연령대일수록 2형 당뇨병이 장기화되지 않도록 예방하는 것이 중요하다”고 말했다.

이 교수는 “2형 당뇨병이 젊은 나이에 시작된 경우, 뇌혈관 손상이 장기간 누적돼 뇌졸중 이후 치매가 발생할 가능성이 커진다”며 “오랜 기간 당뇨로 인해 취약해진 뇌 상태에 뇌경색이 발병하면, 2차 신경 손상과 염증 반응이 가속화돼 치매 발생 위험이 높아질 수 있다”고 설명했다.

손종관 medical1367@naver.com

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