당뇨병 환자관리의 새로운 전략 

                                                           전북대학교병원 내분비 대사내과 박태선 교수

당뇨병 환자의 관리방법은 혈당중심(HbA1c목표도달)에서 합병증 중심(동맥경화성혈관질환, 신장질환, 심부전 예방)을 거쳐 병인론 중심(비만, 인슐린 저항성 개선)으로 변하고 있다. 하지만 근본적인 생활습관의 개선(임상영양요법, 신체활 동, 수면의 질과 양, 금연)의 중요성은 그대로 유지되고 있고 과체중과 비만 관리는 병인론 중심 치료의 근간이 되고 있을 뿐 아니라 당뇨병의 관해 유도방법으로 자리잡고 있다. 최근 몇 년 동안 당뇨병 관리는 혈당 조절을 개선하고 추가적인 건강상의 이점을 제공하는 혁신적인 약물들이 개발되어 당뇨병 관리 패턴을 바꾸고 있다. 

SGLT2i(Sodium-Glucose Cotransporter 2 inhibitor), GLP-1RA(Glucagon-Like Peptide 1 Receptor Agonist), 포도 당 의존성 인슐린 영양 폴리펩티드(GIP) 및 GLP-1 수용체 이중 작용제와(GIP/GLP-1RA) 같은 약물들을 사용하여 2형 당 뇨병 원인과 대사 동반질환 및 장기 합병증의 효과적 관리에 초점을 맞추고 있다. 그러나 이러한 약물들의 발전이 당뇨병 을 효과적으로 관리하기 위해서는 뚜렷한 한계가 있다. 당뇨병 관리에는 혈당 조절 뿐만 아니라 건강상태에 많은 영향을 미치는 여러가지 인자들을 함께 관리하는 다인자 접근 방식이 필요하다. 

다인자 관리는 식사 조절, 규칙적인 신체 활동, 체중 관리 및 금연을 통합하며, 이는 심혈관 질환, 당뇨신장병증 및 당뇨병 신경병증과 같은 합병증의 위험을 줄이는 데 매우 중요하다. 또한 지속적인 환자 교육과 심리적 지원은 치료 순응도, 자 기 관리 및 삶의 질을 향상시키는 데 중요한 역할을 한다. 환자 맞춤형 치료 계획은 당뇨병의 합병증 발병을 예방할 뿐만 아니라 전반적인 심혈관 건강을 향상시키기 위해 개별 환자의 필요, 선호도, 동반 질환 및 심혈관 질환에 대한 전체 위험 인자의 통제를 고려해야 한다. 

당뇨병의 다양한 측면을 다루면서 다인자 치료 접근법은 포괄적인 당뇨병 관리 목표를 달성하고, 환자의 질병 경과의 결 과를 개선하며, 개인 및 의료 시스템에 대한 부담을 줄이는 것을 목표로 해야 한다. 따라서 본 난에서는 이미 알려져 있는 당뇨병 환자의 관리 전략을 요약해 보고자 한다. 

당뇨병 전단계와 새로 진단된 당뇨병 환자관리

건강검진을 정기적으로 하는 환자들이 증가함에 따라 공 복혈당이 101에서 125mg/dL 이거나 HbA1c가 5.7% -6.4% 인 당뇨병 전단계 환자들의 적극적 관리가 매우 중요해졌다. 대부분의 당뇨병 전단계 환자들의 생활습관 관리가 제 대로 이뤄지지 않고 과체중이나 비만이 동반되는 상태가 오 래 지속되면 당뇨병으로 진행하는 경우가 급증하기 때문이 다. 따라서 당뇨병 전단계의 환자와 새로 진단된 당뇨병 환 자에서 다인자적 관리가 필수적이다. 

당뇨병 진료지침에서 강조되고 있는 당뇨병으로 진단된 환자에서 생활습관 강화는 너무나 당연한 것으로 취급되어 별로 신경을 쓰지 않고 약물요법의 대상이 될 때까지 방치 하는 경향마저 보인다. 다인자 관리는 당뇨병 전단계나 새로 진단된 환자의 대부분을 초기에 다인자 관리 그룹으로 조기에 강화교육을 실시하고 정기적인 추적검사를 하여 당 뇨병으로 진행을 예방할 수 있는 매우 경제적 방법이다. 따 라서 이러한 환자들에게 진료실에서 생활습관 변화를 꼭 강 조해야 하고 주기적인 검사를 통해 환자의 순응도를 확인해 야 한다. 

초기 당뇨병 환자의 관해 유도

환자수가 급증하고 동반된 합병증 관리 비용도 같이 증가 하는 대표적 생활습관병인 당뇨병 관리에 대해 현재 권고되 고 있는 표준치료법을 주의 깊게 따라야 하는 것은 당연하 지만 당뇨병의 유행을 막는 방법으로서는 거의 도움이 되지 않는다. 오히려 효과적으로 2형당뇨병 유행을 관리하기 위 해서는 관해에 대한 정확한 이해와 다양한 접근 방식이 필 요하다. 

당뇨병 관해 기준은 원래 당뇨병 진단기준치 이하인 공 복혈당 126mg/dL 또는 당화혈색소 6.5% 미만 지속적 혈당 측정에서 계산된 추정 당화혈색소 6.5% 미만으로 복귀하는 것으로 정의하고, 이 과정은 혈당강하제 사용없이 적어도 

1. 당뇨병 환자관리의 새로운 전략

3개월 이상 유지되고 관해에 도달한 환자는 매년 정기적 검 토를 받아서 확인해야 한다. 

2형 당뇨병 관해는 새로운 영역이고 당뇨병 치료의 일부 가 아니라는 생각의 전환이 필요하다. 왜냐하면 아직 2형 당뇨병 관해를 달성하기위한 중재요법의 최적시기, 조합 및 전달방식에 대한 합의와 지침서가 거의 없기 때문이다. 환 자들이 관해에 도달하기 위한 개인화되고 다학제적이며 조 합된 단계적 접근이 필요하다. 이러한 과정을 거쳐서 근거 기반의 관리법을 개인화된 방법으로 질병초기에 더 자주 그 리고 더 빨리 도달하게 만드는 환경을 조성하는 것이다. 대 부분의 의료인들과 환자들이 만성적으로 악화되고 죽을 때 까지 괴롭히는 질환으로만 생각하고 단지 수동적으로 조절 하는 2형 당뇨병이 관해를 통해 되돌릴 수 있다는 가능성이 있다는 확신을 주고 이에 도달하기위해 적극적인 노력을 같 이 시도해야 한다. 당뇨병의 확실한 예방법을 찾는 것도 중 요하지만 당뇨병 전단계나 새로 진단받기 전에 발병 지연과 관해의 가능성을 높일 수 있는 다인자 관리계획을 수립하여 개별화된 치료법을 만들어 행동으로 옮겨야 한다<표 1>.

 1. 당뇨병 관해를 증진시키기 위한 실용적 방법

다인자 관리계획의 중요성 

최근 수십 년 동안 제한적이기는 하지만 2형당뇨병 환자

 당뇨병 환자관리의 새로운 전략에서 혈당 중심 관리목표에서 다인자 중재 접근 방식으로 전환이 필요하다는 과학적 증거들이 발표되었다. 이러한 필 요성의 설명은 혈당 조절 외에도 혈압, 콜레스테롤, 생활 습 관 및 비만 등과 같이 수정 가능한 다른 심혈관 위험 요인을 표적으로 삼아 관리하면 미세혈관 및 대혈관 합병증을 효과 적으로 예방할 수 있다는 결과를 보여주었기 때문이다. 

다인자 관리를 받는 환자들에서 관찰된 보호효과를 보여 주는 병태생리학적 메커니즘을 설명하기 위해 몇 가지 가설 들이 제안되었다. 부가적 보호 효과는 심혈관 및 내피염증 손상에 대한 다인자 개입 때문이다. RAS 억제를 동반한 혈 압 강하효과, 혈당강하로 인한 최종당화산물 감소효과, LDL 및 염증성 사이토카인에 대한 스타틴의 영향, 혈소판 부착 억제에 의한 백혈구 활성화를 감소시켜 죽상동맥경화증을 감소시킬 수 있다는 것이 그 예이다. 

가장 최근의 당뇨병 관리 진료지침은 당뇨병성 질환 및 그 합병증의 발병 및 진행을 예방하는 데 있어 "맞춤형" 치 료의 근본적인 역할과 심혈관 위험 요인의 통제를 강조하 고 있다. 최적의 혈당 조절을 위해서는 저혈당을 피하면서 미세혈관 합병증의 위험을 줄이기 위해 당화혈색소의 목 표치를 절대적 목표치로 정하는 것보다 환자의 상태에 따 라 개별화하는 것이 권장된다. 뿐만 아니라 다인자의 적절 한 관리를 위한 지침에서 목표 수축기 혈압을 130mmHg로, LDL-콜레스테롤 수치를 100mg/dL 미만으로 달성하고, 중 등도의 심혈관 질환 위험군에 속하는 경우 70mg/dL 미만, 고위험군의 경우 55mg/dL 미만을 달성할 것을 제안하고 있다. 

새로 개발된 약물들의 다인자 관리

이전에 개발된 약물들은 혈당 강하의 단일 효과를 가진 것이 대부분이어서 다인자 관리를 위한 여러가지 약물들을 사용해야 했다. 그러나 최근에 개발된 T2DM 관리를 위한 신약들(GLP1-RA 및 SGLT2 억제제)은 다양한 효과를 가지 고 있다고 알려져 있다. 이러한 약물들은 혈당 관리 목표를 달성하는 데 도움이 될 뿐만 아니라 혈압강하, 이뇨작용, 체

중감소, 심장 박동 압력 및 부피 감소 등과 같은 심혈관 위 험 요인들의 진행을 예방할 수 있다. 따라서 환자들의 병력 및 임상적 특징은 1차약으로 권고되고 있는 메트포민 외에 다른 약물들을 선택하는데 반드시 고려해야 한다. 

2형당뇨병과 죽상경화성 심혈관 질환을 동시에 가지고 있는 피험자들의 무작위 위약 대조 시험의 결과는 SGLT2 억제제와 GLP1-RA 모두 입원 및 사망 위험 감소를 포함한 심혈관 보호효과가 있다고 보고하였다. 구체적으로, 당뇨병 이 동반되고 심박출률이 감소하거나 보존된 심부전 환자들 에게는 SGLT2 억제제가 권장된다. 최근의 임상시험은 만성 신장질환이 있는 2형 당뇨병 환자에서 심부전 및 주요 심혈 관 부작용(MACE)의 발병 위험증가와 밀접한 관련이 있다 고 보고하였다. 이러한 조건에서 SGLT2 억제제와 GLP1- RA는 모두 심혈관 위험을 줄이는 데 유용하다.

이상에서 살펴본 바와 같이 당뇨병은 옛날부터 존재하는 병이지만 당뇨병에 대한 관리방법과 목표는 더 이상 옛날방법과 같지 않다. 당뇨병을 관리하는 개별적 목표를 설정하 고 환자들이 가지고 있는 개별적 위험인자들을 파악하여 그 에 맞는 개별화된 다인자 요법으로 관해, 합병증 발생예방 및 사회 경제적 손실을 최소화해야 한다.